MODELO DE ESTUDO DE CASO

1-      DADOS GERAIS

I) Dados de identificação

-         Nome

-         Sexo

-         Raça

-         Idade

-         Escolaridade

-         Estado Civil

-         Ocupação

-         Idade dos pais (se criança ou adolescente)

-         Cônjuge (nome, idade, grau de instrução, ocupação) - se adulto

-         Filhos (nome, idade, escolaridade, ocupação, estado civil) - se adulto

II) Circunstancias do Exame

Especificar data e local do exame, quem participou das entrevistas, quantas entrevistas, procedimentos utilizados, etc...

III) Motivo da Consulta

IV) Condições Especiais

Circunstancias ou acontecimentos especiais ocorridos no momento das entrevistas, como interrupções, ruídos, etc.. que possam afetá-la.

V) Impressão Geral Transmitida

Descrever as impressões subjetivas e sentimentos despertados pelo paciente no terapeuta.

VI) Instrumentos

Especificar os instrumentos utilizados na execução do exame para realização do estudo de caso: entrevista, anamnese, observações, testes projetivos e/ou psicométricos, outros materiais.

2- ESTUDO BIOGRÁFICO OU ANAMNESE

I)                   História Familiar

II)                Nascimento e primeira infância – até 3 anos

III)             Escolarização e Socialização

IV)             Relacionamentos Interpessoais

V)                Hábitos

VI)             Ocupação e/ou Profissão

VII)          Atitudes em Relação ao Sexo

VIII)       Doenças Físicas e Acidentes – especificar todas e quaisquer doenças e acidentes, bem como tratamentos de qualquer tipo realizados pelo paciente.

3 – INFORMAÇÕES E OBSERVAÇÕES FAMILIARES E PESSOAS AFINS DO PACIENTE

Descrever outros recursos ou materiais utilizados como fonte de informações sobre o paciente (entrevistas, materiais escritos, produções artísticas, fotos, etc...). Este item é obrigatório com pacientes crianças e adolescentes e facultativo com pacientes adultos.

4 – FUNCIONAMENTO GERAL DO PACIENTE

Descrever o funcionamento geral do paciente antes do surgimento do sintoma ou da mudança comportamental que ocasionou a consulta, salientando dois aspectos

I)                   Recursos ou aspectos Positivos

II)                 Aspectos Pré-mórbidos

5 – INÍCIO E CURSO DO SINTOMA ATUAL

Descrever quando e como, a partir do funcionamento geral pré-mórbido do paciente, começou a se delinear o sintoma, chegando até o momento atual.

6 – POSSIVEIS CAUSAS DESENCADEADORAS DO SINTOMA ATUAL

7 – EXAME DOS PROCESSOS COGNITIVOS

I)                   Consciência

II)                Atenção

III)             Orientação

IV)             Pensamento

V)                Percepção e Auto – percepção

VI)             Linguagem

VII)          Memória

VIII)       Afeto

IX)             Conduta

X)                Coordenação motora

8 – DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL / DSM-IV

Eixo I – Transtornos Clínicos

Eixo II – Transtornos da Personalidade e Retardo Mental

Eixo III – Condições Médicas Gerais

Eixo IV – Problemas Psicossociais e Ambientais

Eixo V – Avaliação Global do Funcionamento

9 – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

 Utilizando o referencial teórico para realizar o diagnóstico do paciente. Aqui devem ser inseridos as avaliações específicas de cada modelo teórico.

10 – AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA

11 – PLANO TERAPÊUTICO

Descrever todos os tipos de estratégias de intervenção recomendadas ao paciente tais como psicoterapia, atendimento em grupo, terapia medicamentosa, outras atividades com outros profissionais, atividades cotidianas em geral, etc...

12 – SEGUIMENTO CLÍNICO

Descrever o acompanhamento e o andamento do atendimento, como está o vínculo entre paciente e terapeuta, assiduidade no tratamento, respeito ao contrato, eficácia das indicações, etc...